دست بیمه در جیب دارو

زمزمه‌های وقوع یک سیل از وقوع خود سیل به‌مراتب نگران‌کننده‌تر خواهد بود، فضایی پر از ابهام، تردید و مملو از تاییدیه‌ها و تکذیبیه‌های بی‌پایان گاه می‌تواند آسیب مستقیم وقوع یک سیل را به‌جای چند ساعت تا روزها، هفته‌ها و ماه‌ها ادامه دهد. از سال گذشته که زمزمه‌های حذف ارز ترجیحی دارو به گوش می‌رسید تا سال1401 که حذف این ارز رسما تایید شده اما هنوز اتفاق نیفتاده است، قیمت تمامی اقلام دارویی تولید داخل از 15 تا 40درصد افزایش داشته و داروهای وارداتی بیماران خاص در مواردی نایاب شده‌اند. آیا تخصیص این ارز واقعا متوقف شده و اگر این افزایش قیمت‌ها تنها با زمزمه‌های حذف ارز ترجیحی واقع شده است، درصورت قطع واقعی این حمایت، سرنوشت بازار دارو چه خواهد بود؟ بازاری که خیلی هم بازار نیست!

اشتباه نکنید، بازار دارو خیلی هم بازار نیست!

با اینکه موضوع حذف ارز ترجیحی دارو قطعی شده و وقوع آن بنابر اعلام وزارت بهداشت، حتمی است، اما هنوز تخصیص ارز 4200تومانی به داروهای وارداتی و ماده موثره و اولیه داروهای تولید داخل قطع نشده و رسما پایان نیافته است، با این حال زمزمه‌های وقوع این اتفاق موجب گران‌شدن بسیاری از دارو‌ها، محصولات پزشکی و همچنین نایاب شدن دارو‌های خاص شده و متشنج شدن فضای بازار دارو را به‌دنبال داشته است. اصطلاح «دارو» به سبب قرار گرفتن لغت «دارو» درکنار واژه «بازار» شاید امری نادرست به‌شمار برود از این جهت که دارو و نظام سلامت از آن حوزه‌هایی است که نباید فلسفه بازار و رویکرد‌های اقتصادی، کسب سود و منطق سرمایه بر آن حاکم شود. دارو و نظام سلامت مستقیما با نیازهای اساسی، سلامت و زندگی افراد جامعه ارتباط دارد و این‌طور ایجاب می‌کند که نگاه دولت و حاکمیت به حوزه دارو همانند حوزه درمان، نگاهی حمایتی باشد و نه صرفا رویکرد تنظیم‌گرانه در بازاری که با منطق اقتصادی ادامه حیات می‌دهد. پس چنانچه در این گزارش از اصطلاح بازار دارو استفاده می‌شود قطعا مرادمان القای تشابه و این‌همانی بازار دارو و مثلا بازار لوازم خانگی و دیجیتال یا حتی بازار مسکن و کالاهای خوراکی نیست و لازم است این مورد مهم را در ابتدای گزارش یادآور شویم که بازار دارو، خیلی هم بازار نیست. 

بلاتکلیفی بازار به‌دنبال تایید و تکذیب‌های متوالی

حذف ارز ترجیحی به‌طور ناگهانی و دفعتا موضوعی است که متاسفانه در ماه‌های اخیر مطرح شده و قطعا هم به‌نحوی موجب گرانی دارو خواهد شد که امکان جبرانش برای بسیاری از خانوارها نخواهد بود اما بحث حذف ارز ترجیحی به‌صورت تدریجی و با رویکرد بلندمدت اقدام مثبتی است که از دولت قبل نیز آغاز شده بود و در دست اقدام بود و می‌توانست ادامه یابد تا نیازی به وارد کردن شوک به حوزه بازار دارو به‌صورت ناگهانی نباشد. چنانچه حذف این حمایت به‌طور تدریجی اتفاق می‌افتاد، نه شوکی به بازار وارد می‌شد و نه نوسانات و ابهاماتی که در حوزه قیمت امروز شاهد هستیم؛ اما ظاهرا اراده‌ها بر حذف ناگهانی این حمایت مهم از بازار دارو است که این موضوع در ابتدا و به‌خودی‌خود موجب سردرگمی مردم، رسانه‌ها، تمامی اجزای بازار دارو و حتی پیچیدگی و سردرگمی میان تصمیم‌گیران این حوزه است. شاهد این موضوع همین نقل‌قول‌های ضدونقیضی است که ازسوی مقامات مختلف مربوط به حوزه سلامت و دارو مطرح می‌شود. بهرام عین‌اللهی، وزیر بهداشت پیش‌تر گفته بود: «در سال جاری در موضوع دارو، ارز ترجیحی برداشته شده است و شرکت‌ها دیگر معطل دریافت مواد اولیه با ارز ترجیحی نیستند، زیرا پروسه‌ای زمان‌بر بود.» گفته‌ای که با سخنان سرپرست مرکز روابط‌عمومی و اطلاع‌رسانی وزارت بهداشت، چندان هماهنگ به‌نظر نمی‌رسید، این مقام وزارت بهداشت پیش‌تر یادآور شده بود: «تاکنون حذف ارز ترجیحی برای تامین دارو و تجهیزات پزشکی به وزارت بهداشت در بودجه سال۱۴۰۱ اعلام نشده و کماکان ارز ترجیحی ادامه دارد و درصورت حذف ارز ترجیحی، مابه‌التفاوت به‌جای پرداخت به تامین‌کننده، عملا به مصرف‌کننده انتقال خواهد یافت و با استفاده از سازوکار سازمان‌های بیمه‌گر، اعتبار ریالی به این سازمان‌ها پرداخت خواهد شد؛ به‌نحوی که با کاهش فرانشیز پرداختی بیماران تغییری در پرداخت بیماران نسبت به سال۱۴۰۰ ایجاد نشود.» پس از آن نوبت نجف‌آبادی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس بود تا بگوید: «ارز ۴۲۰۰تومانی هنوز حذف نشده، قیمت دارو افزایش پیدا کرده است. یک چسب ضدحساسیت ۱۲هزار تومانی، ۶۵هزار تومان شده است. سخت است که دولت طبق شرط مجلس، قیمت‌ها را در حد شهریور۱۴۰۰ نگه دارد و درصورت حذف ارز ترجیحی، قیمت دارو‌های وارداتی به‌شدت افزایش پیدا می‌کند.» همه این اظهارنظرها درحالی بود که محمدمهدی برادران، معاون وزیر صمت حذف ارز ۴۲۰۰تومانی دارو را تایید کرده و گفته بود هدف وزارت صمت کاهش ۵۰درصدی ارزبری در این حوزه تا پایان سال است! با این حال وزیر بهداشت از اقدام مجلس برای تخصیص ٣میلیارد دلار ارز برای دارو و تجهیزات پزشکی که یک‌میلیارد دلار هم نسبت به سال قبل افزایش یافته بود، سخن می‌گفت. همه این زمزمه‌ها و بلاتکلیفی در نهادهای تصمیم‌گیر، موجب بروز وضعی در بازار دارو شد که عملا از حیث مخرب‌بودن با حذف ارز 4200تومانی تفاوتی نداشت. 

اگر کنترل و نظارت بر بیمه‌ها به‌اندازه نظارت بر واردکنندگان دشوار است، پس اصلا چه لزومی به جابه‌جایی این حمایت از ناحیه واردکنندگان به‌سوی بیمه‌ها است؟

اگر بنا است تخصیص ارز 4200تومانی به واردکنندگان دارو متوقف شده و از حمایت و یارانه دولتی بر دارو از طریق بیمه‌ها ادامه پیدا کند، باید به‌طور شفاف توضیح داده شود که قرار است چه رخ دهد؟ چنانچه قرار است ارز را با قیمت 4200تومان به واردکننده بدهیم و واردکننده دارو را با آن نرخ تهیه کرده و در داخل کشور تحویل بدهد، این یک موضوع است و اگر هم قرار است به شرکت‌های بیمه داده شود بدیهی است که به بیمه نمی‌توان ارز داد و قطعا باید مابه‌التفاوت ریالی آن پرداخت شود و این یک سناریوی جداگانه است. بنابراین بحث کنترل و نظارت به میان خواهد آمد؛ نظارتی که درصورت حذف ارز ترجیحی و پایان تخصیص آن به واردکنندگان، از روی واردکننده برداشته شده و به بیمه‌ها اعمال خواهد شد. حال پرسش اصلی این است که کنترل و نظارت بر کدام دستگاه ساده‌تر خواهد بود و اگر نظارت بر بیمه‌ها به‌اندازه نظارت بر واردکنندگان دشوار است پس اصلا چه لزومی به حذف ارز ترجیحی دارو است و این پافشاری و اصرار بر حذف دفعی آن برای چیست؟ به‌طور کلی در هر جایی که بخواهیم سهمیه خاصی قائل شویم و تفاوت قیمت و نرخ‌های مختلف وجود داشته باشد، قطعا در آنجا موارد تخلف، فساد و عدم شفافیت خواهیم داشت و کسی نمی‌توند ادعا کند که می‌توان در چنین فضایی تخلفات و رانت‌ها را به صفر برساند. البته ابزارهای کنترل و پیشگیری در این خصوص موجود و مشخص است، راهکارهایی مثل تشکیل دولت الکترونیک، هوشمندسازی بازار و شبکه توزیع وجود دارند که تا حد زیادی قادر به مهار تخلفات، رانت‌ها و فساد این حوزه‌ها خواهند بود اما هنگامی که تفاوت قیمتی واضح بین محصول آزاد و دولتی وجود دارد، هیچ‌وقت تخلفات به صفر نخواهد رسید و هر فردی ممکن است برای انجام تخلف به‌خودی‌خود تحریک شود. پس هنگام اتخاذ سیاست‌های حمایتی لازم است معایب و مزایای این اقدامات را درکنار هم نگریست. اینکه تا چه حد می‌توان تخلفات را مهار کرد و تا چه اندازه از کنترل خارج خواهد شد و ازسوی دیگر ضربه‌ای که درصورت قطع این حمایت به اقشار آسیب‌پذیر جامعه خواهد رسید چه میزان خواهد بود. منطق و عقلانیت حکم می‌کند با یک محاسبه هزینه فایده‌ای همه‌جانبه بین این دو انتخاب کنیم و با توجه به ابزارهای موجود بهترین تصمیم را بگیریم. اگر اراده متحدی بین دستگاه‌های مختلف ازجمله گمرک، وزارت صمت، بانک مرکزی و وزارت بهداشت وجود داشته باشد و همگرایی لازم بین این دستگاه‌ها نیز واقع شود، تخلفات می‌تواند به حداقل ممکن برسد و حمایت‌ها نیز صورت بگیرد اما جای سوال است که این ابزارها، هماهنگی‌ها و شروط لازمه در عمل تا چه حد قابل تحقق است؟  حذف

یکباره ارز ترجیحی دارو یعنی شوک‌درمانی

حال با توجه به ابزارهای کنترل و نظارتی که یاد شد، کنترل و پیشگیری از تخلفات در حوزه دارو نباید کار چندان پیچیده‌ای باشد و اصلا وظیفه ذاتی و علت وجودی بسیاری از دستگاه‌های حاکمیتی همین کنترل، نظارت و برقراری نظم است. در این صورت تنها مورد نگران‌کننده، ‌انگیزه موجود برای فساد خواهد بود. به‌عنوان مثال زمانی که با تخصیص ارز ترجیحی و یارانه به کالایی، قیمت آن را در داخل پایین می‌آوریم درحالی که همان محصول در کشورهای همسایه قیمت به‌مراتب بالاتری دارد و به‌سبب وجود همین شکاف قیمتی، ‌انگیزه برای قاچاق معکوس به‌طور اتوماتیک وجود خواهد داشت و قطعا مقادیر بالایی از آن کالای ارزان‌قیمت به کشورهای مجاور قاچاق خواهد شد. ازسوی دیگر اما چنانچه بنا باشد منابع ریالی به بیمه‌ها داده شود، بازهم زمینه تخلفاتی مانند نسخه‌فروشی و... فراهم خواهد بود. درنهایت اصل سخن این است که ماهیت حذف ارز ترجیحی شاید اقدامی منطقی و در بلندمدت صحیح تلقی شود اما تنها به‌صورت تدریجی و نه دفعی و ناگهانی! پروسه‌ای که در آن فرصت و مجال حمایت از اقشار آسیب‌پذیر مهیا باشد، در غیر این صورت حذف یکباره این حمایت درواقع نوعی شوک‌درمانی خواهد بود که نمونه‌های پیشین و تجربیات تلخ آن در ایران را به‌خوبی به یاد داریم. 

تنها مصرف‌کنندگان در این میان متضرر خواهند شد

در بحث واردات دارو دو نکته شایان ذکر است، نخست آنکه دارو‌ها به‌طور قانونی وارد می‌شود یا به‌صورت قاچاق؟ اگر از مسیر مجاز وارد کشور شود، تکلیف قیمت دارو معین خواهد بود و باید برمبنای قیمت مصوب کمیسیون‌های مربوطه محاسبه شود. اما در شرایطی که یا به‌دلیل تولید مشابه داخلی یا اشباع بازار داخل از نوع خاصی از دارو به واردات آن مجوز داده نشود، در این نقطه به احتمال قوی و به باور کارشناسان این حوزه، محصول به‌طور قاچاق وارد کشور خواهد شد. جایی که دیگر نه قیمت مصوبی در کار است و نه نظارت و کنترلی در مسیر پخش و عرضه محصول وجود خواهد داشت و ممکن است آن محصول با هر قیمتی در بازار عرضه شود و دو مقوله جدا از هم خواهد بود که در اینجا به آن نخواهیم پرداخت. در بستر قانونی واردات لازم است یادآور شویم ما جزء کشورهایی هستیم که بالاترین میزان مصرف داروی‌مان را از تولید داخل تامین می‌کنیم و حدودا 97درصد داروی مورد نیاز کشور در داخل تولید می‌شود که معادل ارزش دلاری یا ریالی آن، 70درصد ارزش کل بازار ما مربوط به تولید داخل است. در موارد اولیه نیز 50 تا 70درصد مواد بسته به ماده موثره و جانبی دارو، از تولید داخل تامین می‌شود. همچنین اثر افزایشی در قیمت‌ها درصورت حذف ارز 4200تومانی تنها متوجه محصول نهایی نخواهد بود و آثار اصلی و مخرب آن در افزایش قیمت ماده اولیه داروهای تولید داخل دیده خواهد شد. ماده موثره آزاد با نرخ ارز 24هزار تومانی وارد خواهد شد و تا 6برابر در این حوزه افزایش قیمت خواهیم داشت و طبق فرمول‌های موجود، این گرانی و ورود شوک اقتصادی به بازار دارو قطعی خواهد بود. برای مهار چنین شوکی هم لازم است پیوست حمایتی داشته باشیم و بسته‌های حمایتی پیش‌بینی کنیم و این حمایت‌ها نیز به‌موقع اعمال شود و به مصرف‌کنندگان برسد نه اینکه اول سال ارز ترجیحی حذف شود و آخر سال حمایت پیش‌بینی‌شده به بیمه‌ها برسد و تنها مصرف‌کنندگان در این میان متضرر شوند. 

جمعیت 7 میلیونی فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای و بیماران خاص، قربانی حذف ارز ترجیحی دارو

نکته دیگر آن است که حدود 8درصد جمعیت کل کشور یا حدودا 7میلیون نفر فاقد پوشش بیمه‌ای هستند که قطعا درصورت وقوع این شوک در بازار دارو بیشترین ضرر و زیان متوجه آنان خواهد بود که از هر نوع حمایتی دور مانده‌اند و بیشترین ضربه را متحمل می‌شوند. آسیب جدی و نگران‌کننده دیگر متوجه بیماران خاص مثل افراد مبتلا به سرطان و دیالیزی‌ها است که مصرف‌کنندگان داروهای خاص هستند، داروهایی که محل عرضه‌شان مشخصا داروخانه‌های دولتی بوده و اگرچه تهیه دارو از این داروخانه‌ها سختی‌های خاص خود مثل تکمیل مدارک بسیار و در صف ایستادن‌های طولانی را دارد. داروهای خاصی که با این شیوه عرضه، مصرف‌کنندگان قاعدتا نباید مشکلی در تهیه‌شان داشته باشند اما گفتنی است هربار با افزایش زمزمه‌های حذف ارز ترجیحی دارو، این دارو‌ها نیز نایاب شده و گزارش‌هایی از عرضه با قیمت بالا در بازارهای سیاه و احتکارشان در رسانه‌ها منتشر می‌شود، به انحای مختلف از شرکت‌های واردکننده تا شرکت‌های پخش و توزیع دارو یا داروخانه‌ها ممکن است این داروها را دپو کرده و برای فروش‌شان منتظر اعلام قیمت‌های جدید بمانند، آنهایی داروها را خریده‌اند، به بهانه‌های مختلف از ترخیص‌شان خودداری می‌کنند و آنهایی که ترخیص شده در انبارها نگه داشته شده و با مشخص شدن قیمت‌های جدید روانه بازار خواهند شد! به‌عنوان مثال بیماران مبتلا به سرطان همواره با کمبود داروهایی مثل داروهای اندوکسان واتو پوزاید مواجه بوده و بیماران دیالیزی که با کمبود داروی رناژل دست‌وپنجه نرم می‌کنند، درکنار جمعیت 11میلیونی فاقد پوشش بیمه‌ای، قربانیان اصلی حذف دفعی ارز ترجیحی دارو خواهند بود. 

پول را به بیمه‌ها ندهید، آنها تعهدی به تامین رفاه بیماران نخواهند داشت!

یک کارشناس حوزه سلامت و دارو درباره حذف ارز ترجیحی دارو گفت: «از دولت قبل که طرح تحول نظام سلامت به جریان افتاد، بیمه‌ها رفته‌رفته شروع به کم‌کردن تعهدات‌شان درقبال دارو‌ها کردند. مثلا اگر هزار قلم دارو تحت‌پوشش بیمه‌ها بود به 500 قلم کاهش یافت و گفته‌اند بسیاری از داروها تنها به بیماران زیر 12 سال تعلق خواهند گرفت. بیمه‌ها قطعا تمایلی به تقبل هزینه‌های اضافه در قبال ارائه خدمات به مردم نخواهند داشت و در این میان حاکمیت است که باید رفاه و منفعت جامعه را تضمین کند. درکل حذف ارز ترجیحی، اگر درست انجام بگیرد شاید اتفاق مثبتی باشد؛ چراکه الان مثلا شما یک قرص آموکسی‌سیلین که قیمتش 6 هزار تومان است را درصورت حذف ارز ترجیحی معادل یک دلار خریداری خواهید کرد که برابر با نرخ آن در کشور‌های همسایه است، همین حالا مصرف کل آموکسی‌سیلین در داخل حدودا دومیلیون است، درحالی که در داخل سالانه 6 میلیون عدد آموکسی‌سیلین تولیدی داریم که خیلی‌هایش به کشورهای همسایه‌ای مثل عراق قاچاق می‌شود. خیلی از داروهای خاص تولید داخل نیز برعکس داروهای نایاب وارداتی که به داخل کشور قاچاق می‌شوند، به خارج از کشور منتقل می‌شوند، مثل داروی اینترفرون که هم‌اکنون به روسیه منتقل می‌شود و البته سازوکار‌های خودش را دارد، مسافری یا سازماندهی شده! از این جهت جلوی قاچاق معکوس گرفته می‌شود. یارانه بر دارو اگر تنها به‌عنوان سوبسیدی روی پرونده‌های بیماران اعمال شود عالی خواهد بود اما مشکل آن است که بیمه، پوشش خیلی از دارو‌ها را قبول نمی‌کند. مثل داروی کلوپیدوگرل که بیمارانی که سابقه سکته مغزی یا قلبی دارند در طولانی‌مدت مصرف می‌کنند اما بیمه می‌گوید اگر بیمار استنت گذاشته باشد، باید پرونده‌اش را برای بررسی بیاورد و درصورت تایید، تنها تا 6 ماه پوشش دارو را برای بیمار تامین خواهد کرد. پس اگر قرار باشد منابع حمایتی به بیمه‌ها داده شود، با روند کنونی قطعا بیماران متضرر خواهند شد و لازم است یک نظارت سازمان‌یافته و مستقیم از سوی وزارت بهداشت بر روند حذف تدریجی ارز ترجیحی صورت بگیرد.» خلاصه پروسه‌ای که درحال وقوع است، عبارت است از جابه‌جایی پول از این جیب به آن جیب توسط حاکمیت، از واردکنندگان می‌گیرند و به بیمه‌ها می‌دهند، حال که چنین است بد نیست نظر مردم را نیز در این میان جویا شویم، هرچه باشد آنها دشواری‌های مواجهه با بیمه‌ها یا واردکنندگان را بهتر می‌دانند و شاید قصد داشته باشند از مواجهه با یکی به دیگری پناه ببرند!