توزیع و سیاستگذاری درمان؛ شکاف تهران تا سیستان

نسیم‌آنلاین؛ یاس عسگری: از آموزش تا درمان، ازکپرنشینی‌‎‌های سیستان تا زاغه نشینی‌های تهران همه و همه تکه‌هایی از پازل محرومیت‌اند. هزارتوی محرومیت مناطق محروم در زمینه بهداشت هم حکایت عجیبی دارد؛ پزشکان نالان از وضعیت رفاهی، بیماران گریان از نبود پزشک و امکانات درمانی و ما حیران از چرایی این پیش‌آمد.

هم کمبود، هم تبعیض

 برخی معتقدند که اصلی‌ترین راه حل بهبود وضعیت بهداشت مناطق محروم افزایش تعداد پزشکان است و برخی دیگر به افزایش کارانه پزشکان اشاره می‌کنند. هرچند که مدتی‌ست سقف کارانه پزشکان در مناطق محروم برداشته شده‌است اما به نظر می‌رسد که راه‌‌حل دائمی این مسائل در گرو گام‌های اساسی‌تر و نگاه‌های بلندتری‌ست.

قابل انکار نیست که سرانه پزشک در ایران وضعیت قابل قبولی ندارد، سرانه دندانپزشک در ایران 33 دندانپزشک به‌ازای هر 100 هزار نفر است، در حالی که میانگین این معیار در کشورهای توسعه یافته قریب 80 پزشک است. وضعیت کشور در سرانه‌ی پزشک متخصص و عمومی هم بهتر نیست؛ در منطقه‌ کشورهایی نظیر عربستان، تاجیکستان، قرقیزستان و ترکیه در شرایط بهتری قرار دارند.

در این شرایط مناطق محروم وضعیت اسفناک‌تری دارند. طبق آماری که در سایت نظام پزشکی منتشر شده است، تراکم اعضای این سازمان به نسبت جمعیت استان سیستان و بلوچستان 19 پزشک در 10 هزار نفر است. این آمار برای هرمزگان 20 خراسان شمالی 26 لرستان 27 و خراسان جنوبی عدد 29  را نشان میدهد.  برای درک عمق تبعیض بهتر است بدانید که تراکم اعضای سازمان نظام پزشکی در تهران 79 پزشک در 10 هزار نفر است.

آمار سرانه پزشکان از لحاظ وسعت نیز بسیار با عدالت فاصله دارد. در استان سیستان و بلوچستان 29 پزشک در هر هزار کیلومتر مربع وجود دارد و  در تهران به ازای هر هزار کیلومتر مربع 3806 پزشک مشغول فعالیت هستند!

راه حلی در قلب یک هزارتو

حسین‌علی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت مجلس، وعده افزایش پذیرش دانشجویان پزشکی و اعزام ایشان به مناطق محروم را می‌دهد و می‌گوید: «امسال افزایش پذیرش دانشجویان با تعهدات خاص و تعهد این افراد برای ماندگاری در مناطق محروم صورت می‌گیرد. از همان ابتدا تلاش کمیسیون بهداشت مجلس این بود که اگر قرار است این افزایش مصوب شود، حداقل با اولویت خدمت در مناطق محروم باشد.».  و یا وزیر بهداشت بهرام عین اللهی، وعده می‌دهد: « در رابطه با اعزام متخصصان به مناطق محروم در کل طول سال جاری ۱۰ هزار پزشک و دندانپزشک به مناطق محروم کشور اعزام شده اند که ۲ هزار و ۲۰۰ نفر آنان متخصص هستند.»

اما مسئله اینجاست که صرف افزایش پزشک بدون در نظر گرفتن زیرساخت‌های این مناطق دردی را درمان نمی‌کند. مناطق مورد بحث مناطقی‌اند که ساکنین آن‌ها گاهی از حداقل‌های یک زندگی عادی نظیر آب شرب بی‌بهره‌اند. دست به هر سرنخ از این کلاف پیچیده که میزنیم، گره دیگری نمایان می‌شود!

دانشجویان پزشکی پس از فارغ‌التحصیلی برای شرکت در آزمون تخصص پزشکی، لازم است در طرحی دو ساله به نام «طرح نیروی انسانی وزارت بهداشت» شرکت کنند. ظرفیت موجود در این طرح می‌تواند برای جبران خلا کمبود پزشک در مناطق محروم به کمک حاکمیت بیاید اما بررسی‌های میدانی نشان می‌دهد که سیاست‌گذاران کلان بهداشتی و پزشکی کشور به خوبی از ظرفیت های این طرح استفاده نمی‌کنند.

مسئولان وزارت بهداشت طی سالیان اخیر تنها از طریق افزایش دستمزد «پزشکان طرحی» به فکر بهداشت مناطق محروم بوده اند. برای مثال وزیر بهداشت در ابتدای امسال از فاز نهاییِ سیاستی در وزارت بهداشت خبر داد که طبق آن سقف کارانه و پلکان درآمد پزشکان متناسب با محل خدمت آنها تعیین خواهد شد. وی همچنین در مجلس با اشاره به مصوبه‌ی شورای حقوق و دستمزد که طی آن سقف دستمزد پزشکان مناطق محروم برداشته شد اولویت وزارت بهداشت را  نگاه ویژه به مناطق محروم و توزیع عادلانه خدمات و امکانات بهداشتی عنوان کرد.

اما به نظر می‌رسد که مشکل اصلی بیش و پیش از آنکه در سقف درآمد و کارانه و دستمزد پزشکان مناطق محروم باشد، در جای دیگری است. مناطق محروم در سال‌های گذشته از مناطق پر درخواست جهت خدمت پزشکان بوده‌اند. اما رفته رفته مراکز بهداشتی این مناطق خالی از پزشک شدند. ماجرا از این قرار است که سیستم پزشکی کشور با وعده‌های مختلف در ابتدا با پزشکان قراردادی برای خدمت در این مناطق امضا می‌کند، اما به پای عمل که می‌رسد این وعده‌ها محقق نمی شود چون با واقعیت مطابقت ندارند. لاجرم انتظارات پزشک برآورده نمی شود و دلسردی پزشک شاید کمترین نتیجه‌ی این سیاست باشد.

ما کجاییم در این بحر تفکر، تو کجایی؟

عالیه سرگزی یکی از پزشکانی است که به واسطه‌ی طرح نیروی انسانی وزارت بهداشت چهار سال در مرکز بهداشت اسفندک سراوان مشغول بوده است. به زعم او بایستی مسئله را از زمان دولت نهم و دهم خواند. وی پس از اشاره به حقوق بالای پزشکان در آن زمان گفت :«ابتدا حقوق و کارانه پزشکان مناطق محروم در سطح قابل توجهی قرار داشت. در این شرایط قطعا پزشکان نیز از انگیزه‌ی بالایی برای فعالیت در این مناطق برخوردارند. از سال نود تا نود و پنج هیچ مرکز بهداشتی در مناطق محروم خالی نبود. تا آنجا که مراکز مختلف اعلام عدم نیاز به پزشک کرده بودند. اما از همان روز تا الان کارانه‌ی دریافتی پزشکان در مناطق محروم تقریبا ثابت مانده است. در حالی که در طول این دهه رشد چشمگیر تورم بر هیچکس پوشیده نیست.»

محرومیت از امکانات اولیه‌ی زندگی، واقعیت زیستن در مناطق محروم است. واقعیتی که با کلمات جوهری روی برگه قرارداد پزشکان، سازگار نیست. خانه‌هایی بدون وسایل گرمایشی یا سرمایشی و حتی فاقد وسایل لازم برای پخت و پز اسکان پیشنهادی وزارت بهداشت برای پزشکان مناطق محروم است. از ناامنی‌های مختلف مرزی که بگذریم، وزارت بهداشت توقع دارد در مناطقی که حتی سیگنال‌های تلفن و اینترنت حاضر به رفتن در آنجا نیستند، پزشکان با حقوق بیشتر زندگی کنند.

 سرگزی نیز در تائید نکته‌ی بالا از تجربه‌ی شخصی خود سخن گفت و افزود: «غیر از گلیم و تخت،  چیزی از پیش در پانسیون نیست. حتی وسایل ساده‌ی غذاخوری مانند قاشق و چنگال را نیز با اصرار فراوان تحویل گرفتم. گفته می‌شود که برخی از ساکنین پس از دریافت تاییدیه بازرسی، وسایل اتاق را نیز همراه چمدان‌های خود میبرند! تصور کنید که پزشکی مانند من از تهران به اینجا بیاید و با این صحنه رو به رو شود. آیا میشود همه وسایل لازم برای یک زندگی حداقلی را از تهران به اینجا بار زد؟»

کوتاه بودن دست هر متخصص  (هرچقدر هم که پزشک خبره باشد) از شبکه‌ی جهانی وب، یعنی عقب ماندن از علم جدید! پزشک‌ها گاهی برای درمان و نسخه‌نویسی به مشورت با همکاران خود نیاز دارند. دسترسی به اینترنت پرسرعت ابتدائی‌ترین درخواست یک پزشک برای انجام وظیفه‌ی خود است. در این شرایط گاهی پزشکان به دلیل اینکه نسخه‌ی آنلاین و برخط نمی‌نویسند، حتی جریمه نیز میشوند! این چنین است که وزارت بهداشت هم سگ را در پیش پای پزشک رهانیده و هم سنگ را بسته است.

نکته مهم دیگری که پزشکان را از مناطق محروم فراری میدهد، پرداخت نشدن به موقع حقوق است. حقوق‌های معوقه چند ماهه یا پرداخت به‌ صورت خرد و قسطی، در مناطق محروم به روندی رایج تبدیل شده است. در تهران وزیر بهداشت از افزایش پلکانی حقوق پزشکان و برداشتن سقف دستمزد آن‌ها در مناطق محروم ابراز خرسندی میکند و در مناطق محروم، پزشکانی که چند ماه است حقوق نگرفته‌اند زیر لب میگویند: ما کجاییم در این بحر تفکر، تو کجایی…

پزشک مشغول در واحد اسفندک سراوان، نکته‌ی مغفول دیگری را نیز روشن کرد: شبکه‌ی بهداشت استان سیستان و بلوچستان به عنوان یک ساختار درون سیستم بهداشتی کشور مشکلات متعددی دارد. وی با تشریح نظام سلسله‌مراتبی و بروکراتیک بهداشتی استان گفت:« راس هرم با مسئولین دانشگاه علوم پزشکی که در مرکز استان قرار دارد شروع میشود و پس از آن معاونت بهداشتی و سپس مسئولین پنج شهرستان‌ مختلف که تحت نظر زاهدان هستند. شبکه‌های بهداشت هر شهرستان، علی‌الخصوص سراوان و خاش، تعاملی با پزشک ندارند. رفت و آمد پزشک نیز به مرکز شهرستان و دانشگاه علوم پزشکی، بسیار دشوار است، تا آنجا که نه وسایل حمل و نقل زمینی امنیت کافی دارند و نه (برخلاف همه‌جای کشور) هزینه‌ی رفت و آمد از درب دانشگاه تا محل خدمت پرداخت میشود. تمام این عوامل دست به دست هم میدهند که حقوق ضایع شده‌ی پزشک به سختی قابل پیگیری باشد. برای مثال چند ماه بود که حقوق من 2 میلیون تومان از سایر همکارانم کمتر شده بود و هر اعتراضم با بهانه‌های واهی نظیر نداشتن سابقه‌ی کار پاسخ داده میشد. پس از پیگیری از مرکز استان، متوجه شدم که این اتفاق به اشتباه افتاده و حقوق من در این چند ماه ضایع شده است. سال گذشته نیز کارانه‌ من با پنج ماه تاخیر واریز شد. با احتساب دیرکرد و جریمه قسط وام‌هایی که از پیش از بانک داشتم، بیش از درآمدم متضرر شدم! حتی با این شرایط (و برای جبران این خسارت‌ها) اجازه‌ی کار در واحدهای خصوصی بهداشت را هم نداریم. راه اعتراض نیز در بسیاری از موارد از پیش بسته شده است. با ما قراردادی امضا نمی‌شود، تنها یک معرفی‌نامه برای محل کار و تعهدنامه کتبی از ما وجود دارد. اگر قراردادی باشد میتوان سر مفاد آن رایزنی کرد.»

داروی بیماری طبیب

هرچند وزیر محترم بهداشت از سفرهای متعدد خود به مناطق محروم سخن می‌گوید اما روش سیاست‌گذاری وزارت بهداشت هنوز «مرکز- پیرامونی» است. از تهران و با روش متمرکز نمی‌توان برای پیرامون و منطقه محروم نسخه نوشت. این چنین است که داروی وزارت بهداشت، بیماری موجود در سیستم بهداشتی مناطق محروم را درمان نمی‌کند.

اینکه گمان کنیم صرف وجود پزشک در منطقه‌ی محروم به تنهایی شاخص سلامت منطقه را افزایش می‌دهد در یک نگاه درمان‌محور ریشه دارد. بسیاری از مشکلات بهداشتی و بیماری‌ها این مناطق با سبک و شرایط زندگی در آن مناطق گره خورده است. بدون در نظر گرفتن سایر شاخص‌های اقتصادی و رفاهی، مسئله‌ی شاخص بهداشت در مناطق محروم، دچار فهم کاریکاتوری خواهد شد.

یکی از راه‌حل‌های پیشنهادی پزشکانی که تجربه‌ی حضور در مناطق محروم را دارند، رهایی سیاست تبدیل هر خانه بهداشت به یک مرکز بهداشت است، قطعا نمی‌شود در سال ۱۴۰۱ با با عینک سال ۹۳ (زمانی که شرایط و منابع مالی بسیار فراهم بوده) به ماجرا نگاه کرد. به عقیده برخی تجمیع مراکز بهداشتی و اولویت بندی بر اساس جمعیت سبب می‌شود که کیفیت سلامت این مناطق ارتقا و با کمترین هزینه وضعیت تا حدی تعدیل شود.