سرنوشت مبهم ادغام صندوقهای بیمهای در دولت یازدهم
گزارش «نسیم»، از اقدامات دولت برای یکپارچهسازی بیمهها/ قائممقام سازمان بیمه سلامت: یکسانسازی خدمات بیمه پایه درمان، خردادماه اجرایی میشود/ وزیر بهداشت: وحدت رویه بیمههای پایه خوب است اما جایگزین ادغام نیست
گروه اجتماعی «نسیم»- مهدیه عرفاتی: تحقق عدالت در سلامت مهترین هدف غایی نظام سلامت است که در تمامی اسناد بالادستی کشور نیز بر آن تاکید شده است. یکی از عوامل ایجاد بیعدالتی در نظام سلامت، تفاوت در نحوه ارائه خدمات بیمه پایه به بیمه شدگان است که این موضوع در تدوین برنامه پنجم توسعه نیز از نظر کارشناسان و قانونگذاران پنهان نماند و ماده 38 این قانون به این امر اختصاص یافت.
بر اساس این قانون دولت موظف است تمام صندوقهای بیمه درمانی که مشمول قانون مدیریت خدمات کشوری و دولتی هستند را تجمیع کرده و تحت پوشش یک سازمان واحد به نام سازمان بیمه سلامت ایران قرار دهد، با وجود تصویب این قانون در مجلس شورای اسلامی اما ادغام و تجمیع بیمه های درمانی پس از گذشت چند سال همچنان روی کاغذ باقی مانده و طی سال های گذشته هیچ اقدام عملی در این جهت صورت نگرفته است.
در حال حاضر حدود 17 صندوق بیمه ای در کشور وجود دارد که براساس وظایف و اختیارات قانونی خود به ارائه خدمت به مردم مشغولند، ادغام این صندوق های بیمه موانع ساختاری مفصلی چون تفاوت میزان پرداختی ها در صندوق های مختلف دارد؛ به عنوان مثال؛ کارگران بیشترین پرداخت را برای حق بیمه خود دارند کارمندان و روستائیان هزینه کمتری پرداخت میکنند و پرداخت عشایر تقریبا در حد صفر است و حاشیه نشینان شهری باتوجه به اجرای بیمه همگانی خدمات درمانی هیچ رقمی پرداخت نمیکنند .
اوایل امسال بود که دکتر علی ربیعی، وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی از یکسان شدن خدمات و ضوابط بیمه های پایه درمانی خبرداد و گفت: سیاست رفاهی دولت تدبیر وامید فصل ممیزی میان این دولت و سایر دولتهاست و تاکنون برای انواع بیمهها برنامهریزی داشتهایم که مهمترین آن حوزه بیمه درمان است .
وی افزود: در حال حاضر دردستگاه ها ووزارتخانه های مختلف بیمه های متفاونی وجود دارد که در آنها دریافتی با استانداردهای مختلف صورت می گیرد و به همین منظور و در جهت یکسان سازی رفتار بیمه ها یکسان سازی خدمات بیمه پایه در دستور کار قرار گرفت و چگونگی انجام موضوع بسته خدمات درمانی یکسان اردیبهشت ماه اعلام می شود.
به گفته ربیعی ضوابط خدمات سرپایی و ضوابط تجهیزات پزشکی، مفاد قراردادها، اسناد بستری و آئین نامههای نحوه پرداخت یکسان شده و این موارد را به بیمهها نیز تسری پیدا می کند و در بخش بیمه پایه حتی اسناد نیز به یک شکل بررسی میشود .
اجرای یکسان سازی خدمات بیمه پایه از اول خرداد ماه سال جاری/ این برنامه هنور در نیروهای مسلح اجرایی نشده است
به این ترتیب یکسان سازی خدمات بیمه پایه را میتوان تخستین گام عملیاتی دولت در جهت ادغام بیمه ها دانست و در همین راستا رحمت الله توکل، قائم مقام سازمان بیمه سلامت ایرانیان از نهایی شدن برنامه یکسان سازی خدمات بیمه پایه در صندوق های تامین اجتماعی و بیمه سلامت ایرانیان خبر داد و گفت: این برنامه ابلاغ شده و از اول خرداد ماه سال جاری اجرایی می شود.
وی با بیان اینکه با اجرای این برنامه تمامی اقدامات از رسیدگی اسناد، خدمات تحت پوشش و نظارت ها یکسان می شود، افزود: دراین برنامه حمایت ها به سمت بالاترین قیمت های مصوب یکسان شده است.
قائم مقام سازمان بیمه سلامت ایرانیان در خصوص یکسان سازی خدمات سایر صندوق ها گفت: این برنامه هنوز در مورد بیمه نیروهای مسلح و سایر صندوق ها اجرا نشده و اجرایی شدن آن نیازمند ابلاغ آن توسط سازمان مدیریت راهبردی ریاست جمهوری است.
توکل همچنین در خصوص وضعیت بیمه شدگانی که حق بیمه پرداخت نمی کنند یا حق بیمه کمتر پرداخت می کنند، افزود: دولت برای 9 میلیون بیمه شده ای که حق بیمه پرداخت نمی کنند یارانه ای اختصاص داده است و از آن طریق حق بیمه این افراد پرداخت می شود.
وی ادامه داد: در این برنامه خدمات بیمه پایه در صندوق های تامین اجتماعی، سلامت ایرانیان ، بیمه روستائیان و عشایر و صندوق کارگران که حدود 75 میلیون نفر از جمعیت کشور را شامل می شوند، یکسان شده است.
قائم مقام سازمان بیمه سلامت ایرانیان تصریح کرد: با اجرای این برنامه ارائه تمامی خدمات تحت پوشش بیمه پایه در بیمارستان های دولتی یکسان شده و تمامی اقدامت از جمله رسیدگی اسناد، نظارت بر مراکز طرف قرارداد، بازرسی ها نیز به صورت یکسان صورت می گیرد.
توکل با تاکید بر اینکه در این برنامه به جای ادغام، تجمیع عملکرد ها و یکسان سازی خدمات صورت گرفته است، افزود: ادغام سازمان های بیمه گر عملا هیچ تفاوتی از نظر کاری و عملکردی در پی نخواهد داشت و بهترین اقدام قطعا یکسان سازی عملکردها خواهد بود .
وی تصریح کرد: بر اساس سیاست های ابلاغی مقام معظم رهبری تولیت درمان با وزارت بهداشت است اما در بند دیگری از این سیاست ها تاکید شده است که منابع در اختیار بیمه ها باشد و بر همین اساس باید ارائه خدمات توسط وزارت بهداشت و پرداخت هزینه توسط وزارت رفاه صورت بگیرد.
بدون شک یکسان سازی خدمات بیمه پایه درمانی گام موثری درجهت اصلاح نظام بیمه درمانی کشور است و می توان این اقدام را یک گام به سمت اجرای قانون تجمیع بیمه های درمانی دانست اما باید توجه داشت که در قانون برنامه پنجم توسعه صراحتا بر لزوم تجمیع و یکپارچگی صندوق های بیمه تاکید شده است و باید دید که آیا قرار است یکسان سازی خدمات بیمه پایه جایگزین برنامه تجمیع بیمه ها شود یا هدف از اجرای این برنامه فراهم آوردن زیرساخت های اجرای قانون ادغام است؟
یکسان سازی خدمات بیمه پایه ادغام بیمه ها نیست/ وزارت بهداشت به دنبال سیاستگذاری بیمه هاست نه تصدی گری
سید حسن قاصی زاده هاشمی، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در این خصوص به «نسیم» گفت: پاشنه آشیل طرح تحول نظام سلامت، بیمهها و نوع رفتار آنهاست و باید یک بیمه به عنوان "بیمه پایه" وجود داشته باشد.
وی با تاکید بر اینکه سیاستگذاری بیمه باید با محوریت وزارت بهداشت صورت گیرد، افزود: این به معنای واگذاری اداره و تصدیگری بیمهها به وزارت بهداشت و بازگشت بیمهها به این وزارتخانه نیست .
هاشمی اضافه کرد: بیمهها باید حتما در خصوص هزینهکرد اعتبارات از وزارت بهداشت، نظرخواهی کنند تا دفترچه بیمههای توانمندتر باشند .
وزیر بهداشت با اشاره به رشد 14 درصدی اعتبارات بیمه در سال 94 گفت: هرچه اعتبارات بیمه افزایش یابد به نفع سلامت مردم است و وزارت بهداشت به دنبال جذب این اعتبارات نیست بلکه تشخیص اینکه اعتبارات کجا هزینه شود، باید با وزارت بهداشت باشد.
دستگاه های با پول و پارتی بیشتر زیر بار تجمیع بیمه ها نمی روند
حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت نیز در این خصوص گفت: تجمیع و ادغام بیمه های پایه یکی از مهمترین احکام برنامه پنچم توسعه است که تاکنون اجرایی نشده و زور دولت به برخی از دستگاه ها مانند وزارت نفت که پول و پارتی بیشتری دارند، برای تجمیع و یکسان سازی خدمات بیمه نمی رسد.
وی در خصوص اقدام دولت در جهت یکسان سازی خدمات بیمه پایه دولتی تصریح کرد: این برنامه گامی در جهت ادغام بیمه هاست اما دقیقا اجرای این برنامه نیست.
شهریاری با تاکید بر اینکه ب اید خدمات بیمه پایه برای تمامی دستگاه ها یکسان ارائه شود ، ادامه داد: در حال حاضر پوشش خدمات بیمه پایه توسط برخی از دستگاه ها که پول دارند، بیشتراست و در برخی دستگاه ها همچون وزارت آموزش و پرورش که پول کمتری دارند مناسب نیست.
رئیس کمیسیون بهداشت اضافه کرد: رهبر معظم انقلاب نیز در سیاست های ابلاغی در حوزه سلامت بر لزوم تقویت نظام بیمه ای و یکسان شدن خدمات بیمه پایه در کشور تاکید کرده و در خصوص بیمه های تکمیلی نیز بر لزوم ایجاد بازار رقابتی بین بیمه ها تاکید کرده است.
به گفته مسئولان وزارت رفاه با اجرای «طرح یکسانسازی رویه سازمانهای بیمهگر پایه» تمام بیمهشدگان با هر دفترچهای که برای دریافت خدمت به مرکز درمانی مراجعه کنند یک خدمت واحد، با کیفیت و سطح پوشش یکسان دریافت خواهند کرد. همچنین در این طرح به منظور حمایت از بیمهشدگان و رفاه حال آنان بالاترین پوشش تعهدات بیمه پایه سلامت بهعنوان ملاک عمل یکسانسازی مد نظر قرار گرفته است .
داریوش طاهرخانی، عضو شورای عالی نظام پزشکی نیز در خصوص الزام تجمیع بیمه های درمانی گفت: قطعا مردم از تجمیع بیمه ها متضرر نخواهند شد و شاید اصرار برخی از افراد برای جلوگیری از تجمیع بیمه ها به دلیل حفظ جزایری است که در نظام بیمه ای کشور برای خود ساخته اند. وی ادامه داد: تجمیع بیمه ها نه تنها به هیچ یک از بیمه شدگان آسیب نمی رساند، بلکه با اجرای این برنامه و قرارگیری یک مدیریت واحد و کارآمد در رأس نظام بیمه ای کشور، امکان اجرای بسیاری از قوانین که می تواند، پرداخت های مردم را در حوزه درمان کاهش دهد، نیز فراهم خواهد شد . عضو شورای عالی نظام پزشکی گفت: وزارت بهداشت با اجرای طرح تحول سلامت سعی کرده تا اصلاحی در نظام سلامت کشور ایجاد کند که یکی از اهداف آن کاهش پرداخت از جیب مردم است و این امر نیز بدون داشتن نظام بیمه ای قوی میسر نخواهد بود.
اکبر شوکت، عضوهیئت امنای سازمان تامین اجتماعی با تاکید بر اینکه بیمه باید تحت نظر وزارت رفاه باشد، گفت: در تمام کشورهای صاحب سبک و الگو در بحث بیمه، نظام بیمه تحت نظر وزارت رفاه است و این امر باید همواره مورد توجه قرار گیرد.
وی با اشاره به فعالیت صندوق های تامین اجتماعی، بازنشستگی کشور، بیمه روستاییان و عشایر،بازنشستگی فولاد و سازمان بیمه سلامت ایرانیان تحت نظر وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی افزود: به این ترتیب بیشترین جمعیت کشور تحت پوشش این وزارت خانه قرار دارد و اجرای یکسان سازی خدمات بیمه پایه درمانی در این صندوق های بیمه اکثریت جمعیت را تحت پوشش قرار می دهد.
شوکت تاکید کرد: در حال حاضر در برخی صندوق ها حق بیمه بالاتر و در برخی دیگر حق بیمه پایین تر پرداخت می شود لذا هیچ گاه نمی توان منلبع بیمه ای را یکسان دید و یکسان سازی منابع اقدامی عبث و به نوعی حق الناس است زیرا فردی که حق بیمه بیشتر پرداخت می کند باید خدمات بیشتر دریافت کند.
عضوهیئت امنای سازمان تامین اجتماعی اضافه کرد: در سال 94 حدود 96 هزار میلیارد تومان اعتبار بودجه درمان سازمان تامین اجتماعی دیده شده است که وزارت بهداشت به دنبال جذب این اعتبار است.
تجربه واگذاری بیمه ها به وزارت بهداشت نباید تکرار شود
شوکت تصریح کرد: واگذاری بیمه ها به وزارت بهداشت یکبار در سال های گذشته انجام گرفت که مشکلات عدیده ای را در پی داشت و نباید این تجربه مجدد تکرار شود .
وی با بیان اینکه یکسان سازی خدمات بیمه ای در وزارت رفاه در حال انجام است، گفت: این برنامه تا 90 درصد انجام شده و به زودی نهایی می شود.
عضوهیئت امنای سازمان تامین اجتماعی تاکید کرد: وزارت بهداشت هیچ گاه نمی تواند هم اجرا و هم نظارت را به عهده بگیرد بزرگترین آسیب این اقد ام ایجاد فساد است وزارت بهداشت خود مجری ارائه خدمات درمانی است و نمی تواند نظارت را نیز انجام دهد.
شوکت از افزایش رضایتمندی و میزان خدمات تحت پوشش بیمه خبر داد و گفت: تمامی بدهی های سازمان های تامین اجتماعی و بیمه سلامت ایرانیان به داروخانه ها و پزشکان و بیمارستان ها به روز شده تقریبا و همین امر باعث افزایش اعتبار دفترچه های بیمه شده است.
در پایان باید گفت قانون فصل الخطاب تمامی امور است و در این زمینه نیز تکلیف را مشحص کرده و باید همه صندوق های بیمه درمانی در سازمان بیمه سلامت تجمیع شوند و برنامه یکسان سازی خدمات بیمه پایه نیز می تواند زمینه ساز اجرای این قانون باشد و از این جهت هیچ یک از کارشناسان و منتقدان مخالفتی با اجرای آن ندارند اما مسئله این است که نباید این برنامه را جایگزین ادغام و یکپارچگی بیمه ها دانست و قطعا یکسان سازی به تنهایی نمی تواند اهداف برنامه پنجم توسعه در این زمینه را محقق کند.