نقد دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد کارکنان غیر پزشک بیمارستان‌ها

به گزارش «نسیم»، ابلاغ دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد کارکنان غیر پزشک شاغل در بیمارستان‌ها، موجی از نارضایتی را میان گروه‌های مختلف غیر پزشکی شاغل در بیمارستان‌ها ایجاد کرده است. اعتراضاتی که در چند روز گذشته در بیمارستان‌های همدان و شیراز و تهران شکل گرفت در همین راستا بود. سیدرضا مظلوم، عضو هیات علمی دانشگاه و رئیس هیات مدیره نظام پرستاری مشهد برای روشن شدن موضوع مورد اختلاف و بیان مطالبات پرستاران در رابطه با اجرای این دستورالعمل، یادداشتی را در اختیار «نسیم»، قرار داده است:

دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد کارکنان غیر پزشک شاغل در بیمارستان‌ها، در زمستان 1393 توسط شورایی در وزارت بهداشت مشمل بر وزیر، معاونین کل، درمان، توسعه، آموزشی، پرستاری طراحی و برای اجرا ابلاغ شد. عملا اجرای آن تا خرداد ماه 1394 به تاخیر افتاده و از این تاریخ به تدریج در شهرهای مختلف پرداختهای آن از همان مبداء مهرماه 93 آغاز شده که با اعتراضهایی در بین کارکنان مختلف بیمارستانی بویژه جامعه پرستاری مواجه شده است. در این نوشته به نقد این دستورالعمل از زوایای مختلف می پردازیم.

جایگاه قانونی دستورالعمل: طبق قانون اساسی جمهوری اسلامی، بالاترین مرجع قانون گذاری در کشور مجلس شورای اسلامی است و اجرای مصوبات آن توسط قوه مجریه الزامی است .قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری در تاریخ 6 تیرماه 1386 به تصویب مجلس شورای اسلامی و 13 تیرماه همان سال به تایید شورای نگهبان رسیده است و طبق تبصره 2 ماده واحده آن به وزارت بهداشت 6 ماه فرصت برای تدوین آیین نامه اجرایی آن و تصویب در هیات وزیران داده است. اما با گذشت 8 سال از تصویب قانون فوق، تاکنون به اجرا در نیامده که این خلاف قانون اساسی به نظر می رسد.

نکته مهمتر اما، تصویب و ابلاغ دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد است که جایگزینی برای قانون پرداخت کارانه بصورت تعرفه گذاری محسوب می شود. در حقیقت بجای اجرای "قانون" مصوب مجلس شورای اسلامی ،"دستورالعمل" پرداخت مبتنی بر عملکرد، تدوین و ابلاغ شده است. حال آنکه در تبصره 3 ماده واحده قانون فوق، صراحتا تاکید شده که "کارانه ارائه دهندگان خدمات پرستاری براساس تعرفه های مزبور خواهد بود.". لذا پرداخت کارانه طبق دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد، شبهه قانونی دارد. همچنین در بند 6-9 سیاستهای ابلاغی مقام معظم رهبری در حوزه سلامت آمده است: "تدوین تعرفه خدمات و مراقبت های سلامت مبتنی بر شواهد و بر اساس ارزش افزوده با حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیردولتی". تاکید رهبر معظم انقلاب بر تعرفه خدمات و مراقبت‌های سلامت، نشان دهنده شمول تعرفه گذاری به تمام ارائه دهندگان خدمات سلامت از جمله پرستاران است که در خط اول ارائه دهندگان "مراقبتهای سلامت" هستند. حال اینکه در نظام سلامت، تدوین و تصویب تعرفه فقط برای بعضی از رشته ها انجام می شود، نمی تواند هم راستا با سیاستهای ابلاغی ایشان به وزارت بهداشت باشد.

نامگذاری دستورالعمل: عنوان "دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد کارکنان"، نشان دهنده این است که قرار است پرداختهای کارکنان بر مبنای عملکرد آنها انجام شود که این فی نفسه امری منطقی است. اما با خواندن متن دستورالعمل در همان ابتدا به صراحت متوجه می شویم پرداخت کارکنان قرار است بر مبنای "درآمدهای بخش محل فعالیت" انجام شود. در تمام صفحات بعدی دستورالعمل و فرمول های متعدد ارائه شده برای آن، رکن اساسی پرداخت "درآمد" است. بدیهی است عملکرد را نمی توان مساوی درآمد گرفت، چه بسا کارهای سختی که درآمد پایینی دارند و بالعکس. اینکه به پول، پول بدهیم هم در منظر شرع و دین ما و هم از نظر عرف، پسندیده نیست. اما در این دستورالعمل به جای بررسی تلاش و فعالیتهای کارکنان، میزان پول یا درآمد حاصل شده، ملاک و نقطه اصلی قضاوت کارکنان است. بنابراین به صورت منطقی نتیجه گیری می شود که عنوان صحیح برای این دستورالعمل ،"پرداخت مبتنی بر درآمد" است نه "عملکرد". پرداخت مبتنی بر عملکرد در حقیقت بیشترین سنخیت را با قانون تعرفه گذاری دارد .حال اینکه چرا عنوانی متناقض با محتوی برای این دستورالعمل انتخاب شده، قابل تامل است. مرجع طراح، ناظر و مجری دستورالعمل: این دستورالعمل قرار است پرداخت کارانه و اضافه کار کلیه کارکنان "غیر پزشک" مشمول را که بیش از 70 درصد آنها جامعه پرستاری هستند، طراحی و عملیاتی کند. نگاهی اجمالی به ترکیب اعضای شورای وزارتی، دبیرخانه نظارتی، کارگروه دانشگاهی و هیات اجرایی بیمارستانی نشان دهنده نکات جالبی است.

شورای وزارتی: که کار طراحی و تصویب دستورالعمل را برعهده داشته است مشتمل بر وزیر محترم بهداشت، معاونان درمان، توسعه، آموزشی و پرستاری است، یعنی یک پرستار و 5 پزشک. سوال اینجاست که آیا برای طراحی این دستورالعمل برای کارکنان "غیر پزشک" نیاز نبود تعداد بیشتری از صاحبنظران پرستاری و سایر کارکنان در ترکیب فوق عضویت داشتند؟ آیا پیچیدگی فعالیتهای پرستاری ایجاب نمی کرد که دیدگاه پرستاری بر این شورا حاکم باشد؟ آیا اعتراضاتی که پرستاران سراسر کشور به این طرح دارند نمی تواند نشان دهنده عدم توجه به ظرایف حرفه ای خدمات پرستاری به دلیل تصمیم سازی و تصمیم گیری از بیرون حرفه باشد؟ اضافه شدن اعضایی از سازمان نظام پرستاری، بورد پرستاری، روسای دانشکده های پرستاری و شاید می توانست به این مهم کمک کند.

دبیرخانه نظارتی: این دبیرخانه به منظور نظارت بر حسن اجرای مصوبات شورای وزارتی تاسیس شده است که اعضای آن 7 نفر مشتمل بر 6 پزشک و یک پرستار (نماینده معاون پرستاری وزیر) است. آیا نظارت بر اجرای دستورالعملی که قرار است پرداختهای کارکنان غیر پزشک وزارت را تغییر دهد نیاز به حضور پرستاران صاحبنظر آشنا به حرفه پرستاری ندارد؟

کارگروه دانشگاهی: این کارگروه که وظیفه برنامه ریزی برای اجرای نظام مند دستورالعمل را دارد مشتمل بر رییس محترم دانشگاه (یا شبکه)، معاونین درمان، توسعه، آموزشی، رییس دانشکده پزشکی، دو نفر از روسای بیمارستانها و مدیر پرستاری دانشگاه است.

همانگونه که ملاحظه می شود اینجا هم یک پرستار در کنار 5 پزشک قرار دارد. آیا نمی شد رییس دانشکده پرستاری را جایگزین رییس دانشکده پزشکی کرد؟ جالب اینکه در تبصره 2 ماده 18 دستورالعمل تاکید شده مصوبات کارگروه با رای اکثریت اعضاء لازم الاجرا است. نقش پرستاران در مصوبات کارگروه با این تبصره مشخص می شود.

هیات اجرایی بیمارستانی: هیات اجرایی مسئول اجرای دستورالعمل است. این هیات شامل 1 نفر یعنی رییس بیمارستان، مدیر یا معاون پشتیبانی، معاون درمان، رییس حسابداری، رییس یک بخش بیمارستان، معاون آموزشی، رییس فناوری اطلاعات و مترون بیمارستان است. باز هم حدیث تکراری حضور یک پرستار در کنار حداقل 5 پزشک، یک نفر حسابدار و یک نفر مهندس IT است. آیا نمی شد سرپرستار یک یا چند بخش مهم، سوپروایزر و رابط نظام پرستاری را هم به ترکیب فوق اضافه کرد؟

درآمد قابل توزیع بین کارکنان: از بین درآمدهای حاصل از منابع سه گانه هتلینگ، دارو و تجهیزات پزشکی، تنها سهمی از بخش اول یعنی هتلینگ بین کارکنان غیر پزشک از جمله پرستاران توزیع می شود. ارتباط بین پرستاری و هتلینگ قبلا در طرح تحول نظام سلامت رونمایی شده بود و حالا در این دستورالعمل تثبیت شد. آیا واقعا جایگاه پرستاری در نظام سلامت، هتلینگ است؟ ما از بیان پاسخ این سوال می گذریم. اما در مورد درآمد حاصل از دارو، در حالی که تقریبا همه داروها توسط پزشک تجویز و توسط پرستاران در رده های مختلف تحویل داده می شود و تحویل دارو خود کاری تخصصی و پر مسئولیت است، چرا پرستاران از درآمد آن بی بهره باشند؟ تجهیزات پزشکی اگر شامل آنژیوکت، سرنگ، لید قلبی ،EKG و ... است، مگر پرستاران آنها را برای بیماران استفاده نمی کنند؟ چرا از درآمد حاصل از آن محروم شده اند؟ اما از سویی درآمد ناشی از خدمات پزشکی از جمله عمل جراحی و ... به پرستاران تعلق می گیرد. اینکه این خدمات به پرستاران دخیل در انجام آن مثلا پرستاران اتاق عمل تعلق گیرد منظقی است اما پرستار بخش نیاز به درآمد ناشی عمل جراحی پزشک در اتاق عمل ندارد. به جای آن درآمد ناشی از آماده سازی بیمار برای عمل و مراقبت بعد از عمل باید به او پرداخت شود که حق اوست. اما عجیب اینکه اولی پرداخت شده و دومی پرداخت نمی شود! چرا؟ چون دومی به معنای تایید تعرفه گذاری یعنی همان خواسته بحق پرستاران است. برای گریز از این، به آن روی آورده شده است. جالب است که در این طرح، اگر مثلا پزشک یک "سوند" معده برای بیمار بگذارد، به عنوان درآمد قابل محاسبه برای پرستار حساب می شود اما اگر پرستار صد سوند معده هم بگذارد، درآمدی برای او محسوب نمی شود! در حقیقت هیچ خدمت مستقیم پرستاری منبع درآمد نیست (گریز از تعرفه گذاری؟) اما بستری شدن بیمار در بیمارستان، انجام عمل جراحی، انجام آزمایشات گوناگون، طولانی شدن بستری در بیمارستان، ویزیت های مکرر پزشکی، درخوست مشاوره و ... منبع درآمد است که سهمی از آن به پرستاران می رسد. اما سهم درآمد اختصاص یافته به پرستاران که به عنوان نقطه قوت این دستورالعمل از آن یاد می کنند که از 22 درصد قبلی به 27 درصد رسیده است با در نظر گرفتن اینکه قبلا فقط مربوط به کارانه بوده و حالا به کارانه و اضافه کار هم تعمیم یافته، مشخص است که نه تنها افزایش نیافته بلکه به احتمال زیاد کاهش هم پیدا کرده است.

ضرایب تعدیل: ضریب تعدیل کارانه کارکنان بالینی پرستاری طبق جدول 3 صفحه 39 دستورالعمل بر مبنای بخش محل خدمت به هشت طبقه تقسیم شده و ضریب آن از یک برای درمانگاه سرپایی تا 1.6 برای بخش اورژانس و ICU پیوند متغیر است که فی نفسه محل سوال نیست. اما وقتی با جدول ضریب تعدیل کارانه واحدهای پشتیبان مقایسه می شود، ملاحظه می کنیم آنجا ضریب از عدد 1 برای فضای سبز و دبیرخانه شروع می شود و به عدد 4 برای مدیر مالی بیمارستان ختم می شود یعنی حدود سه برابر پرستاران بالینی! آیا دشواری شغلی پرستار بالینی در بخش اورژانس و ICU پیوند که هر لحظه اش آکنده از استرس جانکاه است به اندازه یک سوم مدیر مالی است؟ آیا دشواری و مشقت مراقبت پرستاری از کودکان هموفیلی و تالاسمی (ضریب 1.1) برابر نگهداری از کودکان سالم و خندان در مهد کودک است که آن هم ضریب 1.1 دارد؟ کارمند واحد ترخیص بیماران و حسابداری ضریب 2.5 می گیرد و پرستار بخش اورژانس ضریب حداکثری 1.6 !

اما امتیاز شغل پرستار بالینی در همه بخشها 4 است در حالی که امتیاز شغل رییس امور مالی و حسابداری 9 و رییس سایر واحدهای پشتیبان 7 و کارکنان این واحدها 4 منظور شده است. یعنی شغل پرستاران که به زعم خود پزشکان منصف از مهمترین و خطیرترین و اثر گذارترین افراد در سلامت بیماران هستند، کمتر از نصف شغل مالی و حسابداری ارزش داشته و نهایتا با کارمندان محترم دبیرخانه و اداری در بیمارستان هم امتیاز است! مقایسه سطر به سطر همین دو جدول خود گویای میزان وقوف طراحان دستورالعمل به ماهیت کار پرستاری است. شاید نگاهی به سخنان و دیدگاه های مقام معظم رهبری در مورد پرستاری بتواند بهتر مشکل فوق را ترسیم کند آنجا که می فرمایند: "خدمت پرستاری، جزو ارزشمندترین حرفه ها و خدمتگزاریها است" یا "نقش پرستار در نظام سلامت کشور، یک نقش بسیار مهمی است؛ نقش بسیار عظیمی است" یا "برای حفظ سلامتی در جامعه، اهمیت پرستاری در طراز اول قرار دارد" و "نقش پرستاری و بیمارداری در حفظ سلامت و بازگشت سلامت بیمار، نقش درجه اول است؛ معادل است با نقش یک پزشک ماهر. بسیاری از این نکته غفلت دارند؛ لذا آن وزن و ارزشی که باید برای پرستار در نظر گرفته شود، از ذهن آنها مغفول می ماند و به آن توجه نمی کنند".

محاسبه اضافه کار: الحاق محاسبه پرداختی اضافه کار به کارانه در این دستورالعمل اولا موجب شده که مبلغ پرداختی بابت هر ساعت اضافه کار بسیار متغیر باشد مثلا ممکن است یک پرستار 100 ساعت اضافه کار داشته باشد اما بخاطر عدم درآمد بخش یا کم بودن آن، دریافتی بابت این 100 ساعت نداشته باشد یا مبلغ ناچیزی دریافت کند، که این عادلانه به نظر نمی رسد چون اضافه کار بر اساس نیاز بخش بوده و پرداخت متناسب باید انجام شود. ثانیا در این دستورالعمل ساعت خام اضافه کار مبنای محاسبه است یعنی عامل سابقه کار در آن دخالت داده نشده است. به عبارتی ارزش یک ساعت کار یک پرستار تازه وارد به بخش معادل ارزش کار یک پرستار با 30 سال سابقه در نظر گرفته شده، که به نظر نمی رسد عادلانه و منصفانه باشد.

امنیت روانی: پرستاری ماهیتا شغل پر استرسی است که از نظر روحی و جسمی پرستاران را تحت تاثیر قرار می دهد. از طرفی با توجه به وضعیت معیشتی، غالب پرستاران بالینی برای گذران زندگی نیاز به شیفت اضافه و پرداختهای فراتر از حقوق ناچیز خود دارند. اینکه دریافتی آنها بابت اضافه کار به عواملی چون درآمد بخش، میزان مراجعه بیماران، میزان فعالیت پزشکان، طرح تحول سلامت و ... وابسته باشد و نتوانند پیش بینی کنند که در آخر ماه و سال چه مبلغی دریافت می کنند، امنیت روانی آنها را تهدید کرده و اثرات سوئی بر کیفیت خدمات آنها می گذارد که نهایتا مردم عزیز و خود پرستاران از آن متضرر می شوند. فرمولهای پیچیده محاسباتی دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد که حتی افراد و مدیرانی که در چندین کارگاه آموزشی مرتبط شرکت کرده اند نیز از آن سر در نمی آورند و همه چیز را به نرم افزاری بی زبان موکول می کنند، خود به این نا امنی روانی دامن می زند.

کیفیت خدمات: در سراسر این دستورالعمل، تکیه بر کمیت است. تعداد بیمار، تعداد عمل، تعداد ویزیت، روزهای بستری، مبلغ دریافتی، مبلغ پرداختی و ... تنها شاخص کیفی در این طرح ضریب کیفی عملکرد است که قرار است با ارزشیابی مدیر مربوطه، کیفیت خدمات هر نفر را محاسبه و در پرداخت لحاظ کند. اما بنا به اظهار خود افراد درگیر در این دستورالعمل، از آنجا که با لحاظ کردن این شاخص مبلغ ذریافتی بشدت تحت تاثیر قرار می گیرد برای جلوگیری از آن حداقل کیفیت عملکرد را 70 و حداکثر آن را 110 در نظر گرفته اند یعنی دامنه تغییرات 40 از 110 که به هیچ وجه نمی تواند عامل تمیز و تشخیص پرستاران با کیفیت کاری از افرادی که احیانا به دلایلی کیفیت کارشان پایین است، باشد. در حقیقت اشکال دستورالعمل در سایر شاخصها موجب شده که این شاخص که تنها شاخص کیفی است تقریبا بی خاصیت شود. با این کار عامل انگیزشی برای ارتقای کیفیت خدمات از بین رفته و سیستم به پرستار و پزشک و ... القاء می کند که هر چه بیشتر کار کنی بیشتر تشویق می شوی بدون توجه به اینکه چگونه کار می کنی! اثر سوء این تلقی بر سلامت بیماران قابل تامل است. این در حالی است که در بند 7-9 سیاستهای ابلاغی مقام معظم رهبری در حوزه سلامت، با تاکید بر پرداخت مبتنی بر کیفیت عملکرد، آمده است: "اصلاح نظام پرداخت مبتنی بر کیفیت عملکرد، افزایش کارآیی، ایجاد درآمد عادلانه و ترغیب انگیزههای مثبت ارائه کنندگان خدمات و توجه خاص به فعالیتهای ارتقاء سلامت و پیشگیری در مناطق محروم" .

ایجاد انگیزه برای اهداف سازمانی: طبق گفتگو با مدافعان این دستورالعمل، یکی از اهداف عمده آن ایجاد انگیزه و جلب مشارکت پرستاران (و سایر کارکنان بیمارستانی) برای فعالیت بیشتر از جمله بستری نمودن بیمار، توسعه بخشهای بالینی، توسعه خدمات ارائه شده در بخشها و تحمل بار کاری ناشی از کمبود پرسنل است. شکی نیست که ایجاد انگیزه یکی از مسوولیتهای مدیران نظام سلامت است که به سازمان در دستیابی به اهداف خود کمک می نماید. اما بنا به دلایل زیر این طرح در ایجاد انگیزه ناکام بوده و حتی ایجاد بی انگیزگی مضاعف می کند:

درصد قابل توجهی از پرستاران با کاهش پرداخت نسبت به قبل، کم بودن پرداخت نسبت به حد انتظار و یا کمی پرداخت در مقایسه با همکاران خود در سایر بخشها مواجه شده اند که حتی موجب بروز اعتراضاتی در سراسر کشور شده است. مطمئنا این گروه نه تنها افزایش انگیزه ای نداشته اند بلکه انگیزه نداشته قبلی خود را هم به طور کامل از دست داده اند.

آن دسته از پرستارانی که در مقایسه با سایرین دریافت بیشتری داشته اند )هرچند که اینها هم کمتر از آنچه باید دریافت کرده اند(، خوب می دانند که این دریافت بیشتر، احیانا بخاطر برخی مسوولیتها ،حضور در بخشهای خاص، اشتباه احتمالی در محاسبه و ... است که همه ی اینها جنبه دائمی نداشته و ماه بعد ممکن است معکوس شود لذا گمان نمی رود حتی در این گروه معدود هم انگیزه کاری ایجاد شده باشد.

اشکال ماهوی این دستورالعمل آن است که مبنای درآمد مشمول پرداخت به پرستاران را نه فعالیتهای خودشان بلکه فعالیتهای پزشکان قرار داده است. این ارتباط بین فعالیت و تشویق را که از ضروریات ایجاد انگیزش است، قطع نموده است. در حالیکه در قانون مصوب تعرفه گذاری این موضوع بصورت کامل وجود دارد. از سوی دیگر اینکه درصد کمی از درآمد ناشی از فعالیتهای پزشکی به پرستاران داده شده و البته قسمت اصلی آن به خود پزشکان محترم می رسد، این شائبه جدی را ایجاد می کند که شاید هدف از این کار استفاده از پرستاران عزیز برای افزایش درآمد این قسمت دوم باشد.

عدم تناسب فعالیت و پرداخت: عدالت حکم می کند که میزان پرداخت به افراد مختلف، بر مبنای تلاش خودشان و نه شرایط بیرونی انجام شود .این انتظاری منطقی است که دو پرستار که شرایط یکسانی دارند، با ساعت کاری یکسان، کیفیت کاری مشابه و حجم کاری برابر، دریافت مشابهی داشته باشند. اما در دستورالعمل مبتنی بر عملکرد با وجود شرایط مشابه فوق، پرداختی به دو نفر ممکن است تا چند میلیون ریال تفاوت داشته باشد که علت آن درآمد متفاوت دو بخش است. در حقیقت ماهیت درآمد زایی متفاوت بخشهای بیمارستانی موجب می شود که اختلاف در پرداخت، در شرایط کاملا مشابه کار پرستاری بوجود آید. این در حالی است که غالبا پرستاران در انتخاب بخش محل کار خود اختیار چندانی ندارند. این موضوع احساس تبعیض را القاء می کند و ضمن اثر سوء بر عملکرد ،موجب بروز کدورت و کاهش همدلی می شود. از طرفی با سوق داده شدن تمایلات به کار در بخشهای پر درآمد، ممکن است برخی بخشهای دیگر مورد غفلت قرار گیرند که موجب به خطر افتادن سلامت مردم می شود. بدیهی است با توجه به فاصله زیاد پرداختی فعلی به پرستاران با پرداختی عادلانه، هر گونه افزایش پرداختی پرستاران سخت کوش بالین کاری درست و پسندیده و مورد حمایت است اما تبعیض در پرداخت نمی تواند مورد قبول باشد. علاوه برآن یکی از موانع مهم اجرای این دستورالعمل، نقص اطلاعات پایه و زیرساخت در بیمارستانها است. اشکالات فاحشی از جمله:

کل درآمد هتلینگ بیمار به بخشی که از آن ترخیص می شود تعلق می گیرد! یعنی بیماری که یک هفته در آی سی یو بستری بوده و بعد یک روز به بخش داخلی رفته و از آنجا مرخص می شود، هزینه کل یک روز هتلینگ به بخش داخلی تعلق می گیرد. با چنین ساختار اطلاعاتی ناقص و اشتباهی، آیا آنچه از اجرای طرح حاصل می شود جز بی عدالتی و حق ناحق کردن است؟

با توجه به موارد بالا و موارد عدیده دیگری که بخاطر پرهیز از اطاله کلام از آن می گذریم، پیشنهاد دلسوزانه ما این است که در تداوم اجرای این دستورالعمل تامل جدی شود. با اجرای قانون مصوب و جامع تعرفه گذاری خدمات پرستاری، همراه با نظارت دقیق، نیازی به این طرح و طرح های مشابه دیگر نیست. ارتقای سلامت مددجویان باید هدف مشترک همه کارکنان و مدیران سلامت باشد.