چرا دفترچه‌های بیمه بی‌خاصیت شده‌اند؟

گروه جامعه «نسیم آنلاین»: بنا بر اعلام سازمان تأمین اجتماعی بیش از 41 میلیون نفر از مردم تحت پوشش بیمه سازمان هستند، اما بسیاری از دارندگان دفترچه‌های درمانی این سازمان از خدمات این بیمه درمانی راضی نیستند. آن‌ها می‌گویند، دفترچه‌های این سازمان کمک چندانی به بیمه‌شده نمی‌کند و این فرد بیمه‌شده است که باید خودش بیشترین هزینه را بپردازد.

به‌عنوان‌مثال در حال حاضر بسیاری از پزشکان متخصص اصلاً با بیمه تأمین اجتماعی قرارداد ندارند و رسماً اعلام می‌کنند، این دفترچه‌ها را نمی‌پذیرند، مگر برای نسخه نوشتن و فرد باوجوداینکه بیمه است، مجبور می‌باشد هزینه زیادی را بابت ویزیت، دارو، آزمایش و... بپردازد. دریکی از همین روز‌ها اگر پزشکتان برای شما آزمایش تجویز کرد، به اولین آزمایشگاه مراجعه کنید، آن‌وقت متوجه می‌شوید که تفاوت قیمت چندانی بین پرداخت هزینه انجام آزمایش به شکل آزاد و بیمه وجود ندارد.

به نظر می‌رسد به دلیل وجود بروکراسی اداری در بازپرداخت مطالبات، برخی از پزشکان و مراکز پزشکی از همکاری با سازمان تأمین اجتماعی استقبال نمی‌کنند.

این در حالی است که سازمان تأمین اجتماعی همانند سایر سازمان‌های بیمه‌گر درمان در کشور، ملزم به رعایت مصوبات شورای عالی بیمه درمان درزمینهٔ نرخ تعرفه‌های خدمات پزشکی است، اما فقدان نظارت کارآمد بر مراکز ارائه‌دهنده خدمات درمانی درزمینهٔ رعایت تعرفه‌های مصوب شورای یادشده از سوی مراجع مسئول، سبب آن شده است که در برخی شهرهای بزرگ، برخی پزشکان و مراکز ارائه‌دهنده خدمات، مبالغی بیش از تعرفه‌های مصوب از بیماران دریافت کنند و بعضاً مایل به پذیرش بیمه‌شدگان و رعایت تعرفه‌های قانونی نباشند.

البته از سوی دیگر نیز انباشته شدن مطالبات مراکز درمانی و پزشکی از شرکت‌های بیمه و همچنین سازمان تأمین اجتماعی به دلی عدم بازپرداخت مطالب تأمین اجتماعی از سوی دولت یازدهم نیز یکی از عوامل بی‌اعتباری دفترچه‌های بیمه سازمان تأمین اجتماعی در این مراکز شده است.

مطالبات بزرگ‌ترین سازمان بیمه‌گر کشور از دولت، ظرف دو سال گذشته از رقم ۶۵ هزار میلیارد تومان به ۹۰ هزار میلیارد تومان افزایش‌یافته و این درحالی‌که دولت در سال جاری، صرفاً دو هزار میلیارد تومان به‌عنوان بخشی از مطالبات این سازمان بیمه‌گر پرداخت کرده است.

تفکیک این موضوع که کدام بخش از این مطالبات، سنواتی و کدام بخش مربوط به دولت یازدهم است، برای بیمه‌شدگان تحت پوشش این سازمان چنگی به دل نمی‌زند زیرا آن‌ها بدون توجه به هر تبصره و اختلالی، خواستار دریافت خدمات مناسب و درخور هستند.

وزیر بهداشت معتقد است که سازمان تأمین اجتماعی در این زمینه کوتاهی کرده است، چراکه ۹ بیست و هفتم حق بیمه درمان را خرج درمان و سلامت بیمه‌شدگان نمی‌کند و مشخص نیست حق بیمه‌ای را که کارگران برای درمان پرداخت می‌کنند، کجا هزینه می‌شود؟ دکتر سید حسن قاضی‌زاده هاشمی می‌گوید: در طول این ۳۰ سال، اگر تأمین اجتماعی این هزینه‌های درمانی که از مردم گرفته را صرف درمان کرده بود، الآن اطراف تهران و همه شهر‌ها باید از بیمارستان‌های مجهز تأمین اجتماعی پر می‌شد.

طبق قانون، کارگران ۳۰ درصد از مزد خود را به‌عنوان حق بیمه تأمین اجتماعی به این سازمان پرداخت می‌کنند که ۹/بیست و هفتم این مبلغ باید به مقوله درمان بیمه‌شدگان سازمان اختصاص یابد، اما بسیاری از کار‌شناسان و مسئولان نظام سلامت معتقدند که این سازمان، تمام این مبلغ را به بخش درمان اختصاص نمی‌دهد و بخشی از آن را صرف سرمایه‌گذاری در پروژه‌های تجاری بزرگ می‌کند.

همچنین نباید فراموش کرد که سازمان تأمین اجتماعی، صندوق درمان مستقل دارد و در خیلی از شهر‌ها بیمارستان دایر و پزشکانی را استخدام کرده است که این مسئله مقرون‌به‌صرفه نیست. مثلاً در یک شهر کوچک به‌صورت هم‌زمان یک بیمارستان از سوی دانشگاه و یک بیمارستان از سوی سازمان تأمین اجتماعی احداث‌شده است. علاوه بر بحث تجمیع بیمه‌ها این مسئله هم باید در نظر گرفته شود که متصدی بحث درمان باید یک مجموعه واحد مشخص باشد، نه اینکه در یک شهر، چندین متولی درمان داشته باشیم.